Pårørendenetværk - Hjerneskadet

Kontaktoplysninger

Informationerne bruger vi til at kontakte dig om aktiviteter for pårørende eller andre relevante tilbud.

Hvad hedder du?*

Fornavn Efternavn

Hvad er dit postnummer?*

Postnr.

Telefon

Din mailadresse*

Skriv e-mail Bekræft e-mail

Er du under 18 år, så oplys også mailadresse til en forælder/værge

Skriv e-mail Bekræft e-mail

Er du eller en anden i din husstand medlem af Hjerneskadeforeningen

Ja
Nej
Ved ikke

Fortæl os lidt om dig selv

Vi bruger oplysningerne til at bedst muligt lave tilbud til dig samt matche dig med andre pårørende efter dine ønsker.

Hvilket årstal er du født?*

Hvem er du nær pårørende til som har en hjerneskade?

Du må gerne vælge flere svar.

Min partner/ægtefælle
Min ekspartner
Min far eller mor
Min søster eller bror
Min bedstefar eller bedstemor
Mit barn
Anden relation

Hvad vil du gerne snakke med andre pårørende om?

Har du hjemmeboende børn?

Ja
Nej
Ønsker ikke at oplyse

Hvilken type møder ønsker du at deltage i?

Du må gerne vælge flere svar.

Vælg alle
Online møder
I en af Hjerneskadeforeningens lokalafdelinger
I private hjem
Offentligt indendørs, eksempelvis cafe
Offentligt udendørs, eksempelvis i parker eller som walk n' talk

Hvor i landet vil du have mulighed for at deltage?

Der er stor forskel på hvor langt man vil og kan rejse for at møde andre. Områderne er vejledende, men mange bor, så flere områder kan være interessante. Kryds af hvor du er interesseret i møder.

Kryds af hvilken du foretrækker

Faste møder/faste intervaller
Løse møder/ad hoc møder

Vi vil få brug for frivillige rundt omkring i landet til at planlægge og invitere til at mødes. Vil du ...

(vælg gerne flere)

kun deltage
gå praktisk til hånde (som lave kaffe, bage kage el.lign)
være med til at arrangere møder
evt. lægge hus/have til et møde
være koordinator/tovholder

Fortæl os hvis du har ideer eller ønsker til netværket eller emner vi skal tage op. Emner du gerne vil høre noget om. Du kan også skrive her hvis der er andet du synes vi skal vide.

Hvordan må vi bruge dine kontaktinformationer?*

(vælg gerne flere)

I må gerne sende mine kontaktinfo til andre i netværket som jeg matcher med
I må gerne kontakte mig hvis I har fundet en jeg matcher med. Så kan jeg selv tage kontakt med personen
Jeg vil kun kontaktes af foreningen om relevante aktiviteter og tilbud, ikke matches med andre i netværket

Samtykke

Vi har brug for dit samtykke til at vi må bruge dine oplysninger som beskrevet. Vi gemmer dem så længe du er med i netværket. Du kan til enhver tid bede om at få slettet disse oplysninger hos os.

Jeg giver hermed ...*

mit samtykke til at Hjerneskadeforeningen må kontakte mig med informationer om aktiviteter i netværket eller for at sætte mig i forbindelse med andre medlemmer af netværket ud fra mine ønsker.

Phone

Dette felt er til validering og bør ikke ændres.

TILMELD DIG NETVÆRKET

Netværk for pårørende

Kontaktoplysninger

Fortæl os lidt om dig selv

Samtykke

Titel